Inhalt der Richtlinie
Der Richtlinienentwurf beschreibt das Antragsverfahren, die Durchführung der Begutachtung, Form und Geltungsdauer der Bescheinigung sowie Vorgehensweisen bei besonderen Tatbeständen, wie Meldung nicht Nichteinhaltung durch das Krankenhaus oder Änderungen der Strukturmekrmale im OPS. In den Anlagen werden die relevanten OPS, die zu prüfenden Merkmale und die vorzulegenden Unterlagen aufgeführt.
Antragsverfahren
- Prüfung eines bereits abgerechneten OPS
- Antrag bis 30.06. vor Ablauf der Bescheinigung
- Erstmalige Prüfung eines geplanten OPS
- Antrag bis 30.09. vor dem Vereinbarungsjahr
- Insgesamt
- Antrag je Standort
- Bei bestimmten gekennzeichneten OPS Angabe der Station erforderlich
- Bestätigung der Antragstellung und Anforderung der Untelragen mit Angabe der für die Prüfung relevanten Zeiträume (z. B. bei Dienstplänen) innerhalb von 10 Arbeitstagen
- Übermittlung der in der Richtlinie aufgeführten bzw. angeforderten Unterlagen durch das Krankenhaus an den MD innerhalb von 10 Arbeitstagen
Durchführung der Prüfung
- Durchführungsarten
- Dokumentenprüfung
- Dokumentenprüfung mit vor Ort Prüfung
- Vor Ort Prüfung
- Nachlieferung fehlender Unterlagen auf Anforderung des MD innerhalb von 10 Arbeitstagen
- Bei Vor Ort Prüfung
- zwei Terminvorschläge durch den MD
- Kompetenter Ansprechpartner im Krankenhaus
- Zugang zu allen erforderlichen Bereichen
Gutachten
- Schriftliches Gutachten
- Feststellung ob Strukturmerkmale erfüllt sind oder nicht
- Bei Nichterfüllung
- Darlegung der Mängel im Gutachten
- Möglichkeit der Mängelbehebung für das Krankenhaus
- Einmalige Nachprüfung der Mängelbehebung im Kalenderjahr
- Bei Erfüllung
- Bescheinigung (Bescheid) mit Angabe der Gültigkeitsdauer
- Gültigkeitesdauer regelhaft 2 Jahre
- Gültigkeitsdauer 1 Jahr bei
- Erstmaliger Erbringung der Leistung
- Erforderlicher Nachprüfung
- In bestimmten Bereichen mit erhöhten Anforderungen
Mitteilung der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen
- Nach § 275 d Absatz 3 Satz 3 SGB V hat das Krankenhaus den Landesverbänden der Krankenkassen die Nichteinhaltung der Strukturmerkmale für mehr als einen Monat mitzuteilen
- Ab 2021 gelten nach diesem Monat die Strukturmerkmale als nicht mehr erfüllte und nicht mehr abrechenbar
- Das Krankenhaus "sollte" auch den zuständigen MD informieren
- Bei Wiederherstellung der Strukturvoraussetzungen ist eine Wiederholungsprüfung (s. u.) möglich
Änderungen von Strukturmerkmalen bei der OPS-Weiterentwicklung
Werden OPS-Strukturmerkmale im Rahmen der Klassifikationsweiterentwicklung durch das DIMDI geändert oder ändert sich die Abrechnungsrelevanz des OPS-Kodes, so ist die Richtlinie anzupassen
Wiederholungsprüfung
- Vor Ablauf der Bescheinigung ist ein Antrag des Krankenhauses auf Wiederholungsprüfung erforderlich
- Bei Nichterteilung der Bescheinigung kann das Krankenhaus nach Bereinigung der beanstandeten Mängel einmalig im Kalenderjahr eine Wiederholungsprüfung beantragen
- Nach der Mitteilung auf Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen (§ 275 d Absatz 3 Satz 3 SGB V) kann das Krankenhaus nach Wiederherstelllung der Merkmale eine Wiederholungsprüfung bezogen auf diese Merkmale beantragen
- Dabei bleibt es bei der Ursprünglichen Geltungsdauer, die durch die Wiederholungsprüfung nicht verlängert wird
Widerspruch
- Bei Widerspruch gegen eine Begutachtung "kann" eine erneute Begutachtung erfolgen
- Die erneute Begutachtung "kann" nach Aktenlage oder vor Ort erfolgen
- "Folgt der Erstgutachter dem Vorbringen im Widerspruch nicht, wird der Sachverhalt durch einen Zweitgutachter geprüft"
Anlagen
- Antragsformular
- Angaben zum Krankenhausstandort
- Liste der zu prüfenden OPS (d.h. es können alle OPS mit einem Formular beauftragt werden)
- Liste der abrechnungsrelevanten (und prüfungsrelevanten) OPS
| OPS | Station | Bezeichnung | ||
| 1-945 | Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindergesundheit | |||
| 8-550 | x | Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung | ||
| 8-552 | x | Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation | ||
| 8-559 | x | Fachübergreifende und andere Frührehabilitation | ||
| 8-918 | Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie | |||
| 8-91c | Teilstationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie | |||
| 8-972 | Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie | |||
| 8-975.2 | Naturheilkundliche und anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung: Naturheilkundliche Komplexbehandlung | |||
| 8-976 | Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung | |||
| 8-977 | Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems | |||
| 8-97a | Multimodale intensivmedizinische Überwachung und Behandlung bei zerebrovaskulären Vasospasmen | |||
| 8-97d | Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson | |||
| 8-980 | x | Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) | ||
| 8-981 | x | Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls | ||
| 8-982 | Palliativmedizinische Komplexbehandlung | |||
| 8-983 | Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung | |||
| 8-984 | Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus | |||
| 8-985 | Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug] | |||
| 8-986 | Multimodale kinder- und jugendrheumatologische Komplexbehandlung | |||
| 8-987.0 | x | Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit | ||
| 8-987.1 | Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit | |||
| 8-988 | Spezielle Komplexbehandlung der Hand | |||
| 8-98a | Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung | |||
| 8-98b.0 | Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes | |||
| 8-98b.1 | Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mit Anwendung eines Telekonsildienstes | |||
| 8-98d | x | Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (Basisprozedur) | ||
| 8-98e | x | Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung | ||
| 8-98f | x | Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) | ||
| 8-98g.0 | x | Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten Erregern: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit | ||
| 8-98g.1 | Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten Erregern: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit | |||
| 8-98h.0 | Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung: Durch einen internen Palliativdienst | |||
| 8-98h.1 | Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung: Durch einen externen Palliativdienst | |||
| 9-402 | Psychosomatische Therapie | |||
| 9-403 | Sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie | |||
| 9-60 | Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-61 | Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-62 | Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-63 | Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-640 | Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-641 | Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-642 | Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-643 | x | Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen Setting (Mutter/Vater-Kind-Setting) | ||
| 9-645 | Indizierter Entlassungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-647 | Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen | |||
| 9-649 | Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen | |||
| 9-65 | Psychiatrisch-psychosomatische Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen | |||
| 9-67 | Psychiatrisch-psychosomatische Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen | |||
| 9-68 | x | Psychiatrisch-psychosomatische Behandlung im besonderen Setting (Eltern-Kind-Setting) bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen | ||
| 9-693 | Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen | |||
| 9-694 | x | Spezifische Behandlung im besonderen Setting bei substanzbedingten Störungen bei Kindern und Jugendlichen | ||
| 9-696 | Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Kindern und Jugendlichen | |||
| 9-701 | Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen | |||
| 9-801 | Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen | |||
- Liste der OPS mit einjähriger Geltungsdauer
| OPS | Station | Bezeichnung | ||
| 8-550 | x | Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung | ||
| 8-552 | x | Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation | ||
| 8-981 | x | Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls | ||
| 8-98a | Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung | |||
| 8-98b.0 | Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes | |||
| 8-98b.1 | Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mit Anwendung eines Telekonsildienstes | |||
| 8-98d | x | Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (Basisprozedur) | ||
| 8-98e | x | Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung | ||
| 8-98f | x | Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) | ||
| 8-98h.0 | Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung: Durch einen internen Palliativdienst | |||
| 8-98h.1 | Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung: Durch einen externen Palliativdienst | |||
| 9-642 | Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen | |||
| 9-643 | x | Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen Setting (Mutter/Vater-Kind-Setting) | ||
| 9-68 | x | Psychiatrisch-psychosomatische Behandlung im besonderen Setting (Eltern-Kind-Setting) bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen | ||
| 9-693 | Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen | |||
| 9-701 | Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen | |||
| 9-801 | Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen | |||
- Zu prüfende Merkmale der einzelnen OPS
- Selbstauskunftsbögen (Checklisten)
- Erforderliche Unterlagen
- Bescheinigungsformular
Bewertung
Insgesamt erscheint auf den ersten Blick Aufbau und Inhalt der Richtlinie nicht überraschend. Hinsichtich der Checklisten und erforderlichen Unterlagen waren bereits in der Vergangenheit entsprechende Formulare in Umlauf und sind Anforderungen durch den MDK erfolgt.
Was fehlt:
- Antragsverfahren
- Ausnahmeregelung für 2020: Frist für alle Krankenhäuser auch bei bereits erbrachten Leistungen bis 30.09.2020
- Durchführung der Prüfung
- Möglichkeit zur einvernehmlichen Terminabstimmung, insbesondere wenn Terminvorschläge des MD aus nachvollziehbaren Gründen nicht passen
- Änderungen von OPS-Merkmalen oder der Abrechnungsrelevanz
- Hier wird lediglich die Notwendigkeit der Änderung der Richtlinie beschrieben
- Es bleibt unklar, welche Konsequenzen eine wensentliche Änderung von Merkmalen hat
- gilt die Bescheinigung dann dennoch fort?
- oder müsste das Krankenhaus dann die Nichteineinhaltung melden?
- Hier ist meines Erachtens die Festlegung einer klaren Umgehensweise erforderlich, sonst gibt es wieder Streit vor Ort
- Qualitätsvorgaben für die Begutachtung
- Es ist doch sicher nicht zu viel gefordert, wenn der Gutachter der Strukturmerkmale eines OPS ein Facharzt der entsprechenden Fachrichtung sein sollte
- Diese Forderung ist meines Erachtens von Krankenhausseite in das Stellungnahmeverfahren einzubringen
Weitere Informationen
Sobald mir ein öffentlicher Link bekannt ist, werde ich ihn hier einpflegen
