Entwurf der Richtlinie des MD-Bund (MDS) zur Begutachtung der OPS-Strukturmerkmale

Der medizinische Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS) hat den Entwurf für eine "Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V zur regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes" in das vorgesehene Stellungnahmeverfahren gegeben. Unter anderem ist die Deutsche Krankenhausgesellschaft zur Stellungnahme berechtigt. 

 |  Wetzlar

Inhalt der Richtlinie

Der Richtlinienentwurf beschreibt das Antragsverfahren, die Durchführung der Begutachtung, Form und Geltungsdauer der Bescheinigung sowie Vorgehensweisen bei besonderen Tatbeständen, wie Meldung nicht Nichteinhaltung durch das Krankenhaus oder Änderungen der Strukturmekrmale im OPS. In den Anlagen werden die relevanten OPS, die zu prüfenden Merkmale und die vorzulegenden Unterlagen aufgeführt. 

Antragsverfahren
  • Prüfung eines bereits abgerechneten OPS
    • Antrag bis 30.06. vor Ablauf der Bescheinigung
  • Erstmalige Prüfung eines geplanten OPS
    • Antrag bis 30.09. vor dem Vereinbarungsjahr
  • Insgesamt
    • Antrag je Standort
    • Bei bestimmten gekennzeichneten OPS Angabe der Station erforderlich
    • Bestätigung der Antragstellung und Anforderung der Untelragen mit Angabe der für die Prüfung relevanten Zeiträume (z. B. bei Dienstplänen) innerhalb von 10 Arbeitstagen
    • Übermittlung der in der Richtlinie aufgeführten bzw. angeforderten Unterlagen durch das Krankenhaus an den MD innerhalb von 10 Arbeitstagen
Durchführung der Prüfung
  • Durchführungsarten
    • Dokumentenprüfung
    • Dokumentenprüfung mit vor Ort Prüfung
    • Vor Ort Prüfung
  • Nachlieferung fehlender Unterlagen auf Anforderung des MD innerhalb von 10 Arbeitstagen
  • Bei Vor Ort Prüfung
    • zwei Terminvorschläge durch den MD
    • Kompetenter Ansprechpartner im Krankenhaus
    • Zugang zu allen erforderlichen Bereichen
Gutachten
  • Schriftliches Gutachten
  • Feststellung ob Strukturmerkmale erfüllt sind oder nicht
  • Bei Nichterfüllung
    • Darlegung der Mängel im Gutachten
    • Möglichkeit der Mängelbehebung für das Krankenhaus
    • Einmalige Nachprüfung der Mängelbehebung im Kalenderjahr
  • Bei Erfüllung
    • Bescheinigung (Bescheid) mit Angabe der Gültigkeitsdauer
    • Gültigkeitesdauer regelhaft 2 Jahre
    • Gültigkeitsdauer 1 Jahr bei
      • Erstmaliger Erbringung der Leistung
      • Erforderlicher Nachprüfung
      • In bestimmten Bereichen mit erhöhten Anforderungen
Mitteilung der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen
  • Nach § 275 d Absatz 3 Satz 3 SGB V hat das Krankenhaus den Landesverbänden der Krankenkassen die Nichteinhaltung der Strukturmerkmale für mehr als einen Monat mitzuteilen
  • Ab 2021 gelten nach diesem Monat die Strukturmerkmale als nicht mehr erfüllte und nicht mehr abrechenbar
  • Das Krankenhaus "sollte" auch den zuständigen MD informieren
  • Bei Wiederherstellung der Strukturvoraussetzungen ist eine Wiederholungsprüfung (s. u.) möglich
Änderungen von Strukturmerkmalen bei der OPS-Weiterentwicklung

Werden OPS-Strukturmerkmale im Rahmen der Klassifikationsweiterentwicklung durch das DIMDI geändert oder ändert sich die Abrechnungsrelevanz des OPS-Kodes, so ist die Richtlinie anzupassen 

Wiederholungsprüfung
  • Vor Ablauf der Bescheinigung ist ein Antrag des Krankenhauses auf Wiederholungsprüfung erforderlich
  • Bei Nichterteilung der Bescheinigung kann das Krankenhaus nach Bereinigung der beanstandeten Mängel einmalig im Kalenderjahr eine Wiederholungsprüfung beantragen
  • Nach der Mitteilung auf Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen (§ 275 d Absatz 3 Satz 3 SGB V) kann das Krankenhaus nach Wiederherstelllung der Merkmale eine Wiederholungsprüfung bezogen auf diese Merkmale beantragen
    • Dabei bleibt es bei der Ursprünglichen Geltungsdauer, die durch die Wiederholungsprüfung nicht verlängert wird
Widerspruch
  • Bei Widerspruch gegen eine Begutachtung "kann" eine erneute Begutachtung erfolgen
  • Die erneute Begutachtung "kann" nach Aktenlage oder vor Ort erfolgen
  • "Folgt der Erstgutachter dem Vorbringen im Widerspruch nicht, wird der Sachverhalt durch einen Zweitgutachter geprüft"
Anlagen
  • Antragsformular
    • Angaben zum Krankenhausstandort
    • Liste der zu prüfenden OPS (d.h. es können alle OPS mit einem Formular beauftragt werden)
  • Liste der abrechnungsrelevanten (und prüfungsrelevanten) OPS
OPS Station Bezeichnung
1-945   Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindergesundheit
8-550 x Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
8-552 x Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
8-559 x Fachübergreifende und andere Frührehabilitation
8-918   Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie
8-91c   Teilstationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie
8-972   Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie
8-975.2   Naturheilkundliche und anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung: Naturheilkundliche Komplexbehandlung
8-976   Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung
8-977   Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems
8-97a   Multimodale intensivmedizinische Überwachung und Behandlung bei zerebrovaskulären Vasospasmen
8-97d   Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson
8-980 x Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
8-981 x Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
8-982   Palliativmedizinische Komplexbehandlung
8-983   Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung
8-984   Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus
8-985   Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug]
8-986   Multimodale kinder- und jugendrheumatologische Komplexbehandlung
8-987.0 x Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit
8-987.1   Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit
8-988   Spezielle Komplexbehandlung der Hand
8-98a   Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung
8-98b.0   Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes
8-98b.1   Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mit Anwendung eines Telekonsildienstes
8-98d x Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (Basisprozedur)
8-98e x Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung
8-98f x Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
8-98g.0 x Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten Erregern: Komplexbehandlung auf  spezieller Isoliereinheit
8-98g.1   Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten Erregern: Komplexbehandlung nicht  auf spezieller
Isoliereinheit
8-98h.0   Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung: Durch einen internen Palliativdienst
8-98h.1   Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung: Durch einen externen Palliativdienst
9-402   Psychosomatische Therapie
9-403   Sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie
9-60   Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-61   Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-62   Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-63   Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-640   Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-641   Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-642   Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-643 x Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen Setting (Mutter/Vater-Kind-Setting)
9-645   Indizierter Entlassungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-647   Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen
9-649   Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Erwachsenen
9-65   Psychiatrisch-psychosomatische Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen
9-67   Psychiatrisch-psychosomatische Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen
9-68 x Psychiatrisch-psychosomatische Behandlung im besonderen  Setting (Eltern-Kind-Setting) bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen
9-693   Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen
9-694 x Spezifische Behandlung im besonderen Setting bei substanzbedingten Störungen bei Kindern und Jugendlichen
9-696   Anzahl der Therapieeinheiten pro Woche bei Kindern und Jugendlichen
9-701   Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen
9-801   Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen

 

  • Liste der OPS mit einjähriger Geltungsdauer
OPS Station Bezeichnung
8-550 x Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
8-552 x Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
8-981 x Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
8-98a   Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung
8-98b.0   Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes
8-98b.1   Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mit Anwendung eines Telekonsildienstes
8-98d x Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (Basisprozedur)
8-98e x Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung
8-98f x Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
8-98h.0   Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung: Durch einen internen Palliativdienst
8-98h.1   Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung: Durch einen externen Palliativdienst
9-642   Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen
9-643 x Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen Setting (Mutter/Vater-Kind-Setting)
9-68 x Psychiatrisch-psychosomatische Behandlung im besonderen  Setting (Eltern-Kind-Setting) bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen
9-693   Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen
9-701   Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen
9-801   Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen

 

  • Zu prüfende Merkmale der einzelnen OPS
  • Selbstauskunftsbögen (Checklisten)
  • Erforderliche Unterlagen
  • Bescheinigungsformular

Bewertung

Insgesamt erscheint auf den ersten Blick Aufbau und Inhalt der Richtlinie nicht überraschend. Hinsichtich der Checklisten und erforderlichen Unterlagen waren bereits in der Vergangenheit entsprechende Formulare in Umlauf und sind Anforderungen durch den MDK erfolgt. 

Was fehlt:
  • Antragsverfahren
    • Ausnahmeregelung für 2020: Frist für alle Krankenhäuser auch bei bereits erbrachten Leistungen bis 30.09.2020
  • Durchführung der Prüfung
    • Möglichkeit zur einvernehmlichen Terminabstimmung, insbesondere wenn Terminvorschläge des MD aus nachvollziehbaren Gründen nicht passen
  • Änderungen von OPS-Merkmalen oder der Abrechnungsrelevanz
    • Hier wird lediglich die Notwendigkeit der Änderung der Richtlinie beschrieben
    • Es bleibt unklar, welche Konsequenzen eine wensentliche Änderung von Merkmalen hat
      • gilt die Bescheinigung dann dennoch fort?
      • oder müsste das Krankenhaus dann die Nichteineinhaltung melden?
    • Hier ist meines Erachtens die Festlegung einer klaren Umgehensweise erforderlich, sonst gibt es wieder Streit vor Ort
  • Qualitätsvorgaben für die Begutachtung
    • Es ist doch sicher nicht zu viel gefordert, wenn der Gutachter der Strukturmerkmale eines OPS ein Facharzt der entsprechenden Fachrichtung sein sollte
    • Diese Forderung ist meines Erachtens von Krankenhausseite in das Stellungnahmeverfahren einzubringen

Weitere Informationen

Sobald mir ein öffentlicher Link bekannt ist, werde ich ihn hier einpflegen

Ihr Browser ist veraltet!!!

Leider kann die Seite mit Ihrem Browser nicht optimal dargestellt werden

Bitte laden Sie die aktuelle Version von Chrome oder Firefox herunter.